И что теперь?

Ольга Соловьева, Barcelona Medical Consulting
05/06/2020

Испания выходит из карантина. С ощущением определенного возмущения из-за нерасторопности властей в начале эпидемии, но также с гордостью за свою систему здравоохранения, которая смогла компенсировать недосмотры и вялую реакцию политиков, со страхом перед экономическими последствиями – ужасающими – в стране, где, например, 20% экономики составляет парализованный туризм. С более правильными приоритетами – семья, здравоохранение, потом все остальное. С опасением, что осенью может прийти вторая волна. С надеждой, что не повторятся прежние ошибки.

Здесь мы не будем вдаваться в смежные и очень важные вопросы: о (не)рукотворности вируса (и возможности биологического оружия?), о заказной коммуникационной политике в демократических и недемократических режимах, о (не)эффективной реакции на кризис, о правительственных и надправительственных интересах и тотальном контроле, о перераспределении цепочек поставок, зависимости от внешних рынков и национальных производствах, о глобализации как проблеме для экономики и эпидемиологии, о свободе слова и свободе передвижений, о роли ВОЗ, о пропорциональности принятых мер реальной опасности, об интересах социальных сетей и цензуре, о фармбизнесе, об обязательной вакцинации в Европе и о нашей привычной холодности к вопросу о вакцинации беднейших стран, где ежегодно умирает от абсолютно предотвратимых заболеваний миллионы людей, о телеработе и телеобразовании, об экономическом кризисе, о смене культурной парадигмы, о массовом страхе и т.д.

У нас нет аргументированного ответа ни на один из них, а есть только догадки. Поэтому ограничимся той областью, где мы располагаем относительно полной картиной и можем обосновать свое мнение: посмотрим только на медицинскую составляющую эпидемии в Испании.
Итак, вот сухие факты на сегодня, 5 июня. Которые, правда, следует рассматривать с оговорками:

Тонкости математики

Испания занимает четвертое место по количеству официально зарегистрированных зараженных. Эта цифра имеет важное, хотя далеко не абсолютное значение. Потому что, естественно, речь в статистике стран никогда не идет речь обо ВСЕХ РЕАЛЬНЫХ зараженных, а только о выявленные случаях. Критерии же для тестирования в каждой стране свои – так что мы постоянно сравниваем несравнимые вещи!

Одни страны выявляют лучше, другие хуже. В США тест на коронавирус проводится как людям с тяжелыми, так и с лёгкими симптомами, в Германии или в России (прежде всего, в Москве) проводится даже и бессимптомным. Тогда как во Франции, Великобритании, Италии или Испании в течение всего пика эпидемии тестирование приводилось ТОЛЬКО пациентам с тяжелым течением заболевания. Что это означает? Что в США или РФ с самого начала выявлялся куда бóльший процент от реально зараженных, чем в Италии, Франции, Великобритании или Испании.

Более полное представление о РЕАЛЬНОЙ зараженности можно будет получить на основании массового тестирования на антитела: согласно предварительным результатам этого тестирования, реальная цифра переболевших коронавирусом в Испании равна примерно 2,5– 3 миллионам человек. Много это или мало? Нужно подождать данных аналогичных исследований в других странах.

*Кстати, на основании нынешних данных страна с самой большой зараженностью на душу населения– Бельгия (где также самая большая – c огромным отрывом — смертность на душу населения), однако, определить настоящего «лидера» этого грустного списка можно будет – опять же с натяжками – только после выявления РЕАЛЬНОЙ заражённости.

Другая не слишком надежная цифра: количество умерших от коронавируса.

Согласно официальным данным, в Испании от COVID-19 погибло 27.133 человек. На сегодня это шестое место в мире: после США (110.179), Великобритании (39.904), Бразилии (34.039), Италии (33.689), и Франции (29.065).

Казалось бы, хотя бы этим данным можно доверять. Но это тоже не совсем так. Есть страны, в которых в статистику НЕ попадают случаи умерших от коронавируса НЕ в больницах (например, Великобритания или Германия). И наконец, страны очень сильно отличаются по своим критериям для постановки диагноза «смерть от Коронавируса».

В нескольких странах ты можешь умереть с Covid, но не от Covid.

Что, рассуждая логически, вполне допустимо. Как известно, пациентам, у которых в результате осложнений гриппа отказали плохо функционирующие ДО гриппа почки – в свидетельстве о смерти в качестве главной (первоначальной) причины смерти обычно указывают именно хроническую почечную недостаточность, а не грипп. Кстати, по тому же пути пошли в России при регистрации коронавируса.

Тогда как в Испании, Италии, Франции следовали указанию регистрировать в качестве «смерти от COVID» как случаи смерти ОТ коронавируса, так и случаи смерти С коронавирусом – независимо от того, была ли инфекция причиной, катализатором или просто сопутствующим фактором.

Более того, в Испании, например, для постановки диагноза «Смерть от коронавируса» тестирование на коронавирус было необязательно в течение всего острого периода эпидемии: достаточно было просто симптоматики: кашель, повышение температуры… Иными словами, в Испании практически всех умерших с ПРИЗНАКАМИ коронавируса регистрировали как умерших от коронавируса (что вызвало немало дискуссий среди врачей), практика, от которой отказались всего две недели назад.

Кстати, в этом году, начиная с марта в Испании зарегистрированы лишь единичные случаи гриппа – вместо базовой для этих месяцев цифры 45,5 случая на 100.000 жителей, в этом году зарегистрированы лишь 0,5-1 случаев на 100.000 жителей. Что дает основания предполагать, что целый ряд пациентов с гриппом был также зарегистрирован как пациенты c коронавирусом. Что, скорее всего, тоже не совсем корректно.

Кстати, когда Россию упрекают за подтасовку данных — аномально низкое количество умерших по отношению к зараженным – этому казусу может быть вполне простое и правомерное объяснение (хотя возможны и менее презентабельные причины): если тестирование делается массово, выявляется бóльшая пропорция больных (в том числе легких и бессимптомных), чем пропорция регистрируемых в Европе. Именно эта причина стояла, например, за странным феноменом низкой смертности при, казалось бы, высокой зараженности Германии. Если к этому прибавить очень избирательные критерии регистрации «смерти от Ковида», то получится как раз резко отличная от Европы картина.

Итак, выявление реальной зараженности по странам не имеет ничего общего, критерии для постановки диагноза «смерть от коронавируса» у всех свои.

Для того, чтобы, наконец, ступать по твердой почве, можно попробовать составить более или менее объективную картину воздействия эпидемии в Испании, базируясь на критерии избыточной смертности.

При таком подсчете берется средний показатель смертности ото ВСЕХ причин в стране по месяцам (за предшествующие годы). Эта цифра ожидаемой смертности сравнивается с цифрой реальной смертности от ВСЕХ причин за месяцы эпидемии. «Излишек» смертности дает более или менее реальную картину воздействия эпидемии на смертность в стране. Естественно, здесь тоже не без тонкостей: не все смерти «избытка» стоит приписывать коронавирусу (как мы знаем, смертность от инфарктов или инсультов резко возросла просто по причине того, что люди слишком поздно обращались в эти месяцы в больницы), да и проблема «среднего» показателя смертности – непростая. Поскольку по отношению к этому среднему значению пару раз каждые десять лет бывают большие скачки и без коронавируса.

Тем не менее, по мнению экспертов, именно такое сравнение дает оптимальное приближение к реальной картине.

Что же мы видим при анализе «избыточной смертности»?

Если мы сравниваем цифру общей смертности (от всех заболеваний, включая COVID-19, за март 2020 (момент ПИКА) в Испании со статистикой за прошлые годы, то по отношению к среднестатистическим значениям марта мы наблюдаем избыточную смертность – порядка 30%. Это цифра по всей территории, хотя по Мадриду отклонение было на 97% (умирает в среднем в марте 1.696, но в этом году 3.345), по Каталонии – на 41%. Ни в одну неделю истории Испании за последние 50 лет не умирало столько людей.

Теперь, начиная с двадцатых чисел апреля нет никакого статистического отклонения от ожидаемой смертности, а в мае мы даже наблюдаем негативное статистическое отклонение (при котором умирает меньше людей, чем обычно в те же недели года). Всего же за время чрезвычайного положения в Испании (с 13 марта по 22 мая) наблюдается избыток смертности, эквивалентный 55%. Причем, 95% всех избыточных смертей приходятся на лиц старше 65 лет.

Если не будет второй волны осенью, похоже, что общее увеличение смертности в Испании за этот год будет равно примерно 7% (при этом следует иметь в виду, что в 2013-2014 годы отклонение в сторону увеличения смертности в Испании было также равно 7%).

Кстати, если мы сравним, как рекомендуют эксперты, статистику избыточной смерти по разным странам, мы увидим, что наибольшая избыточная смертность с начала марта по середину апреля зарегистрирована опять же в Бельгии (75%), за которой идут Великобритания (74%), Франция (70%).

А теперь, когда у нас есть приблизительное понимание пропорций и макро данных, попробуем разобраться: насколько хорошо или плохо Испания отреагировала на эпидемию. И какие уроки следовало бы из случившегося извлечь.

Для ясности изложения попробуем проследить за тремя важнейшими факторами, играющими определяющую роль при любой эпидемии:

• Национальные реалии (состав населения, национальные традиции и т.п)
• Правительственные меры
• Существующая в стране система здравоохранения

Начнем с национальных реалий, т.к. они являются неизменной величиной в уравнении об эпидемии, и к ним нужно относиться как к данности. Испания (вместе с Италией и Швейцарией) — страна с самой высокой продолжительностью жизни в Европе: около 83,5 лет, это всего на год ниже, чем в Японии, где она составляет 84,5). Учитывая, что коронавирус тяжело протекает прежде всего у пожилых людей с множеством хронических заболеваний, становится понятно, что вирус был здесь особенно опасен.

Кроме того, в Испании (в отличие от той же Японии, где социальная дистанция – явление обыденное, и трудно найти обнимающихся даже бабушку с родным внуком без каких-то эпидемий) люди целуются и обнимаются с друзьями и коллегами (не подумайте дурного) примерно 10 раз в день. Наверное, больше, чем россиянин в год, и больше, чем японец за жизнь.

Даже те из пожилых людей, которые оказываются в конце жизни в домах для престарелых, постоянно поддерживают очень близкий физический контакт с родными (которые навещают их всем семейством), обслуживающим персоналом, друзьями по резиденции. Этот набор национальных реалий делал очень уязвимой ситуацию Испании и особенно ситуацию пожилых людей: того особого, сильного, красивого, щедрого, трудолюбивого поколения, которому нет равных по человеческой теплоте (действительно, «богатыри не вы»).

Среди умерших в Испании от/с коронавирусом – 87% — люди старше 70 лет, причем более 63% всех погибших – люди старше 80 лет.

Более молодых людей почти всегда удавалось вылечить. Но столь пожилых – нет. Особенно тяжелой ситуация была именно в домах престарелых, на которые приходится 19.218 смертей людей с симптомами, характерными для коронавируса, т.е. 71% всех умерших в Испании погибли в домах престарелых.

Итак, страна стартовала с позиции бóльшей, чем у большинства стран, уязвимости (в чем была похожа на своего соседа – Италию). Тяжелое течение эпидемии было здесь почти неизбежным.

Какие меры были в распоряжении политиков и системы здравоохранения, чтобы приостановить заражение? Были ли они использованы?

Начнем с политиков и правительственных мер. В конце февраля уже было понятно, что то, что происходит в далеком Китае пришло в близкую Италию и, хотя голоса экспертов звучали все еще не очень тревожно, уже следовало ожидать распространения на Испанию.

К прочим факторам уязвимости населения (пропорция пожилых и манера близкого физического контакта) следовало добавить еще и фактор высочайшей посещаемости страны: второй по туристической посещаемости страны в МИРЕ, принимающей в год 83 миллиона человек (в том числе, из Китая и Италии).

Следовало ли уже в феврале закрыть воздушное сообщение с этими странами или ввести карантинные меры для пребывающих? Да, следовало. Однако эти меры были введены не просто поздно, а скандально поздно: ограничение на рейсы из Италии ввели, когда в самой Испании были уже обнаружены 1.622 зараженных. Ранее тысячи туристов из зараженных стран приезжали и не подвергались ни малейшему контролю.

Любому здравомыслящему человеку понятно, что не-введение этих мер было результатом популистски понятой «демократии» — мы же не тоталитарный ражим какой, чтобы вводить столь радикальные меры!!! Да и оппозиция, которая только и ждет, к чему придраться, загрызет… Так или иначе бездействие политиков привело к массовому заражению одновременно очень большого количества людей – т.е. к тому, что было самым опасным. Система способна прекрасно выдержать большой поток распределённых по времени больных, но ей трудно справиться с цунами, когда все инфицированные сконцентрированы в две недели.

Что дальше? Несмотря на все предупреждения эпидемиологов правительство совершило еще одну ошибку. Оно не только не закрыло вовремя границы, но до 8 марта включительно поощряло проведение демонстраций: феминистская демонстрации 8 марта, например, собрала в одном только Мадриде 120.000 митингующих – когда в Испании было зарегистрировано около 600 зараженных. Массовые людские потоки с новыми объятиями между митингующими… Снова политика оказалась важнее жизненных интересов людей.

Чрезвычайное положение было введено в Испании лишь 14 марта, когда число выявленных зараженных было 5.753, а погибших – 136 человек.

Я вовсе не сторонник огульного охаивания правительства. Безусловно, позиция правящих партий в современных западноевропейских странах очень непроста, и больше, чем когда-либо зависит от популистских лозунгов… Но факт остается фактом: совершена новая ошибка, за которую Мадрид дорого заплатит в следующие три недели.

Наконец, быстрое распространение коронавируса в Испании началось сразу после Италии. Это означает, что у Испании было больше времени, чтобы подготовиться к ней, чем у Италии. Хотя меньше, чем у остальных западных стран.

Эпидемиологи ВОЗ и самой Испании предупреждали об опасности ситуации и необходимости обеспечить страну средствами индивидуальной защиты, масками, ИВЛ и ТЕСТАМИ. Закупки этого материала в беспрецедентном количестве – функция Правительства. Госпитали, поликлиники или даже автономные Минздравы сделать это без правительственного распоряжения и финансирования не могут. И… к сожалению, правительству не удалось произвести эти закупки вовремя.

Бюрократические проволочки длились и длились, и в результате правительство приступило к закупкам тогда, когда во всей Европе и КИТАЕ уже почти невозможно было быстро достать ни одного качественного продукта. Было также принято решение о централизированных закупках государства при полном отсутствии опыта таких закупок (ранее – компетенций автономий) и отсутствии проверенных каналов поставок. Результат – материал был закуплен поздно, и значительная его часть оказалась бракованной.

Неверно было бы обрушивать на головы чиновников обвинения в полной некомпетентности – с проблемами поставок столкнулись почти все государства. И далеко не все разрешили их лучше нашего. Но микс из пожилого населения + сокращенной социальной дистанции + поздних карантинных мер привел к столь фантастически быстрому скачку заболевших, что отсутствие вовремя закупленных тестов (а значит, своевременного выявления зараженных!), костюмов и масок привело к более тяжелому эффекту, чем во многих соседних странах.

Наладить собственное производство всех этих необходимых продуктов — об этом тоже вовремя никто из «верхов» не подумал или не смог реализовать (при воспоминаниях о переводе в течение нескольких месяцев тысячи заводов тяжелой промышленности за Урал во время Второй Мировой Войны хочется плакать, поскольку современные страны на пике могущества оказались неспособными наладить просто-напросто производство обычных масок!!!).

Кстати, большая помощь с тестами, ИВЛ, СИЗами и масками пришла в конце концов в результате частной инициативы. Например, очень политически неприятный для команды Президента магнат и основатель Zara, наладивший за собственные средства миллионные поставки оборудования и начавший массовое изготовление масок (основатель «Зары» подарил некоторым провинциям в два раза больше материала, чем передало центральное правительство).

Но вернемся к развитию эпидемии. Результатом поздно принятых мер стало массовое заражение в конце марта, переполненность госпиталей в ряде провинций, которые не могли принять одновременно волну заболевших, массовое заражение врачей и медсестер (неприличная цифра в 51.000 зараженных). Цунами из заболевших обрушилось на госпитали, в которых не хватало защитных средств и тестов.

По мере понимания размеров случившего бедствия правительство начинает принимать ряд все более решительных мер: население сажается на строжайший карантин, госпиталям выделяются средства на расширение реанимаций. Открываются временные больничные павильоны. Некоторые из этих мер смогли значительно сократить развитие эпидемии, другие оказались запоздалыми и ненужными.

Но так или иначе, большая часть этих мер была направлена, чтобы компенсировать ситуацию, тяжесть которой была спровоцирована отсутствием вовремя принятых мер в начале эпидемии.

Научились ли мы чему-то в результате собственных ошибок? Скорее всего, да. И правительство не наступит второй раз на ТЕ ЖЕ САМЫЕ ГРАБЛИ (вряд ли кто-то будет комплексовать теперь по поводу «недемократичного» закрытия границ и принудительного карантина, уже разработаны планы по созданию собственной промышленности для подобных ситуаций, приступили к складированию заранее приобретённых материалов и т.п.) Но наступит ли на другие? Или на грабли с небольшой вариацией дизайна?

Понятно одно: если решения в угрожающих для населения ситуациях (будь то эпидемия, пожары, землетрясения или вооруженный конфликт) принимаются с оглядкой на партийные и идеологические интересы или даже исходя из этих интересов, если во главе важнейших областей будут расставляться «лично преданные», а не лучшие профессионалы, новых неприятных встреч с садовым инвентарем не избежать…

Также как неизбежны преувеличенные, т.н. «посттравматические» реакции на некоторые ситуации. Если раньше правительство пофигистски относилось к тому, что в страну въезжают ежедневно тысячи туристов из зараженных стран (позвольте, мы же не тоталитарный режим!!!), то теперь мы будем с маниакальной настойчивостью требовать обязательных прививок для всего населения; после того, как врачи работали без масок с коронавирусными больными, когда в стране умирало по 700 человек в день, сейчас, когда в день умирает 1 человек, обязывают простых испанцев носить маски даже на улицах.

Эффект «обжегшись на молоке, дуть на воду» психологически понятен. Проблема в том, что частично эти преувеличенные и порожденные страхом реакции превращается в новое «общественное мнение» и новую «идеологию».

Должны ли мы призвать к ответу за ошибки правительство? Часть из этих ошибок совершили в Европе повсеместно. Были правители с худшей, чем у нас, и лучшей, чем у нас, реакцией на ситуацию. Является ли это основанием в сложившейся ситуации отказаться от призывов к ответственности?

Мы подошли, наконец, к последней составляющей эпидемиологического кризиса, которая нам известна лучше других: системе здравоохранения. Как отреагировала Испанская Система Здравоохранения?

Система здравоохранения является гордостью Испании.

В последние десять лет она возглавляет большинство международных рейтингов, оценивающих качество и эффективность здравоохранения разных стран. И в самом деле, система продемонстрировала прочность, гибкость, продуманность и эффективность. Больше того, по убеждению экспертов, именно система здравоохранения смогла компенсировать ошибки властей.

Но не всегда. Начнем с провалов. Некоторые российские собеседники, плохо знающие испанскую систему здравоохранения, упоминали в последние месяцы о якобы слабой системе профилактики в Испании. Конечно, это не так.

Система профилактики в стране – одна из самых сильных в мире (о чем косвенно свидетельствует и стремительно выросшая в последние десятилетия продолжительность жизни): если мы посмотрим только на процент вакцинируемого населения от гриппа, то Испания опять ж один из мировых лидеров (например, 55,7% всего населения старше 65 лет прививается ежегодно от гриппа). Кстати говоря, лидером Европы по вакцинации пожилых (72,6 %) является… Великобритания – государство с самым большим числом жертв коронавируса в Европе. В общем, сказать, что в стране с самой высокой продолжительностью жизни нет профилактики – это сказать нонсенс.

Но вот чего действительно не оказалось – так это твердой, и главное влиятельной эпидемиологической службы общественного здравоохранения, а также единого агентства по оценке результатов медицинской деятельности и оборудования (отличные агентства есть на автономном, но не центральном уровне: поделить влияние и добиться общих критериев они не смогли). Также в ходе эпидемии обнаружились необходимость лучшей интеграции социальных и медицинских служб (та самая проблема домов престарелых). Не говоря, конечно, о проблеме финансирования…

А теперь о том, что все-таки было сделано и принесло хорошие результаты. Испания стартовала, обладая информатизированной, интегрированной и координируемой системой здравоохранения с четким разделением ресурсов и госпиталей по уровням сложности. Была в кратчайшее время организована координация между службами с новым распределением обязанностей. Часть поликлинического и больничного звена моментально перешла на телеработу – благо все ресурсы информатизированы и интегрированы в одну систему. Госпитали четко определили маршрутизацию пациентов по уровню сложности и необходимости тех или иных процедур, поэтому тяжелые пациенты попадали только в экспертные центры.

Очень важным элементом в ситуации кризиса явилось то, что система гарантирует полное социальное равенство: уборщица и жена миллионера получали в течение всей эпидемии равное по качеству обслуживание.

Существенная автономия больниц (даже государственных) оказалась благом – компетентная администрация и команды специалистов проявили чудеса самоорганизации.

В течение недель, а иногда ДНЕЙ реанимационные отделения в три раза увеличивали свои возможности (скажем, до эпидемии в Каталонии было 600 реанимационных коек, в настоящее время – 1890). Так, например, университетский госпиталь Vall d´Hebron без приказов «сверху» перешел в течение нескольких дней с 56 на 200 реанимационных коек.

Коллеги поймут, o чем я… Речь не просто в том, чтобы закупить, поставить, найти физическое пространство, создать новую маршрутизацию для пациентов и персонала, разместить сложнейшее оборудование, которое требует подвода коммуникаций, медицинских газов и т.п, переделывания «архитектуры» госпиталя с новыми помещениями для переодеваний, мытья, туалетов, но также собрать в эти дни новые команды врачей и медсестёр, способных оказать всем этим пациентам ту помощь, которая раньше казалась исключительной!

Никогда в госпитале не интубировали по 30 человек за смену, никогда 200 человек не лежали одновременно на ИВЛ. А пациент на ИВЛ, не говоря о ЭКМО – это пациент, который требует внимания нескольких специалистов одновременно. Причём специалистов высочайшего уровня.

О совершенно драконовской системе отбора и подготовки врачей и медсестёр в Испании знают многие, и медперсонал, действительно, проявил себя профессионалами и ЛЮДЬМИ с большой буквы. Я беседовала с заведующими многих ОРИТ в последние дни, не говоря о директорах госпиталей… и ни у одного не было случая, чтобы врач отказался продолжить работать в дополнительную смену, пожаловался на нечеловеческие нагрузки или не пошел на выручку коллегам в то отделение, где он вовсе не обязан работать и несмотря на то, что его кинули в другую специальность: специалистам по «внутренним болезням» временно пришлось выполнять роль пульмонологов, а части анестезиологов — роль реаниматологов, которых критически не хватало.

Брошенные на передовую врачи без масок и халатов… получали в течение всей эпидемии в качестве общественной благодарности аплодисменты с балконов – ровно в 8 вечера каждый день, но никаких прибавок к зарплате ни одна администрация им не обещала. С пенсии повыходили спокойно живущие на ней врачи 65-70 летнего возраста – сами находящиеся в группе риска — чтобы помочь коллегам.

Все это привело к тому, что смертность в большинстве реанимаций госпиталей Испании оказалась, судя по немногим опубликованным пока сравнительным данным с другими странами, относительно низкой. И Испании удалось справиться с эпидемией своими силами, без необходимости отправлять пациентов на лечение в более благополучную по ситуации с койками и кадрами Германию, как пришлось сделать Франции, Голландии или Италии.

Более того, медицинские и научные центры Испании наладили в кратчайшие сроки чрезвычайно активные научные изыскания, связанные с вирусом. Так, Испания превратилась в четвертую страну в мире (на первом месте – Китай, на втором – США) и первой в Европе по количеству проводимых клинических испытаний по лечению Covid-19. За Испанией следуют Франция (51 испытание), Великобритания 17, Германия 16, Дания 13 и Италия (11).

А именно, в Испании проводится с соблюдением всех строжайших условий 58 клинических испытаний препаратов и вакцин на эффективность против коронавируса. Также в стране было начато 67 других обсервационных исследований для оценки эффективности лекарств в реальной клинической практике. В данных исследованиях участвуют более 332 госпиталей и около 30 000 пациентов.

Иными словами, система здравоохранения смогла компенсировать ряд упущений, сделанных правительством.

Система не захлебнулась, хотя в Мадриде, (где почти в полтора раза меньше больничных коек на душу населения, чем в более благополучной Каталонии: до начала эпидемии 4,5 коек на 1.000 жителей в Каталонии против 3 в Мадриде) было несколько дней, близких к коллапсу. Тем не менее, мы преодолели Цунами. Но жертв в любом случае оказалось столько, что мы обязаны задуматься не только над улучшением реакции правительства, но и над адаптацией новых мер для систем здравоохранения.

Прежде всего, придется справиться с немедленными последствиями эпидемии. Во-первых, с лавиной тех пациентов, чьи плановые диагностические процедуры или операции были отложены за месяцы эпидемии. В течение нескольких месяцев наблюдалась картина, при которой пациенты с инфарктами и инсультами не обращались при появлении тревожных симптомов за неотложной помощью из-за боязни попасть в переполненные (причем заразными пациентами) больницы. Никогда за последние двадцать лет пациенты не затягивали так со звонком в Скорую.

Статистка всех европейских стран демонстрирует, что на пике эпидемии наблюдалось сокращение почти на 50% госпитализаций из-за инфарктов и на 40% — от инсультов. При этом обратившиеся поступали в более тяжелом состоянии, чем обычно. Означает ли это, что некоторые люди просто так и не решились обратиться и погибли? Скорее всего, да, коронавирус привел к таким косвенным жертвам. И безусловно, те, кто все-таки обратился, сделал это позже обычного, что осложнило их прогноз и лечение.

Мы также, вероятно, станем свидетелями обнаружения опухолей на чуть более поздней стадии (поскольку в течение эпидемии многие диагностические процедуры были отложены).

До 13 марта, когда было объявлено о введении ЧП, в Испании – абсолютном мировом лидере трансплантации органов — каждый день производилось более 16-ти трансплантаций органов, после 13 марта и до середины мая всего 2 в день.

Плановые операции были перенесены почти все. Так, в одном только госпитале Vall D´Hebron в Барселоне за время эпидемии были отменены 2.000 плановых операций. Всего в Каталонии были отложены 70.000 плановых операций.

Справиться со всеми тяжелыми последствиями непролеченных вовремя пациентов и восстановить нормальную деятельность – первая, срочная и гигантская задача системы.

Эта задача отягощена также усложнённой логистикой и огромными непредвиденными затратами (среди которых также затраты на демонтаж части введенных в эксплуатацию структур… Беседуя с больничными архитекторами, выясняется, что только демонтаж дополнительной реанимации госпиталя обойдется в 1 – 1,5 миллиона евро!!!).

Вопрос о финансировании системы здравоохранения вообще встанет сейчас в полный рост перед правительствами всех стран, и его не избежать Испании.

Пакт между различными политическими партиями для обеспечения достойного финансирования представляется первоочередным вопросом

Без такого финансирования нельзя гарантировать ни необходимые инфраструктуры, ни кадровое обеспечение. Так, хотя за последние 70 лет никогда не возникало проблемы недостатка эпидемиологов или реаниматологов (или реанимационных медсестёр), сейчас, вероятно, тот самый момент, когда следует выделить ресурсы на подготовку дополнительных кадров по этим специальностям.

Далее, конечно, понятно, что вследствие дефицита средств защиты в стране в настоящее время будет создан национальный сток ряда необходимых лекарств и средств защиты и будут предприняты меры к развитию собственных производств, чтобы не зависеть от внешних рынков.

Тем не менее, также понятно, что предвидеть, какой будет следующее ЧП невозможно. Как живописно выразился один мой друг, организатор здравоохранения:

«Сейчас все хватались за голову от нехватки ИВЛ, а в следующий кризис понадобятся аппараты по переливанию крови или уборные».

Ни одна система не может предвидеть «черных лебедей» и запастись материалами и от дыхательной недостаточности, и от кровотечений, и от поноса. Точно также, как экономически невозможно держать все время открытыми дополнительные больничные полигоны, развёрнутые в эти месяцы.

Скорее, решения должны лежать в улучшении механизмов быстрого реагирования на национальном уровне (когда мы упоминали о национальном агентстве по оценке качества, это тоже относилось к данному пункту) и на уровне отдельных медицинских учреждений. На уровне учреждений это легче. Дирекция многих больниц уже взялась за дело: в госпиталях разработаны и продолжат улучшаться системы логистики с разделением на два-три потока, которые будут работать не только в случае коронавируса, но и при любом другом кризисе, создаются запасы СИЗов, и т.д. Более того, креативность, которая зачастую идет рука об руку с экстремальными ситуациями, позволила госпиталям создать чрезвычайно интересные решения, которые могут быть адаптированы для будущего.

Далее, этот кризис продемонстрировал, что система социального обеспечения (которой подчинены дома престарелых) Испании находится на значительно более низком уровне, чем система здравоохранения и недостаточно скоординирована с больничными учреждениями. Эту проблему нужно будет разрешить в ближайшее время.

Наконец, и здесь Испания не оригинальна — требуется большее финансовое – а не только социальное – признание медицинского персонала и дальнейшее развитие автономии этого персонала. Врач (кстати, пропорция врачей в Испании достойная – 3,9 на 1.000 жителей) — человек, ответственный за жизни людей. Шанс поступить на медицинский в Испании есть только у красных дипломников, за поступлением следует обязательные 12 лет тяжелейшей подготовки и прохождение одного из самых сложных конкурсов. Имена испанских врачей – среди самых признанных онкологов, трансплантологов, урологов мира, но и просто «рядовой» врач – это специалист, прошедший через одну из самых взыскательных систем отбора и подготовки. Имея все это в виду… врач не может получать ту зарплату, которую он получает сейчас.
Полагаем, что сейчас – тот самый момент, когда создание «лобби» в этом отношении наиболее реалистично. Следует не упустить этот момент.

Собственно, врач – почти исключительный в Испании пример действующей меритократии.

Полностью отсутствующей во многих областях, прежде всего политической. И именно потому, что в здравоохранении сохранилась меритократия (власть достойных)… Мы уцелели.

Наконец, можно и нужно усвоить некоторые положительные уроки, преподанные кризисом коронавируса: например, о возможности/необходимости перевода ряда процедур на удаленный доступ. Медицина пока далека от фантазий Харари о безраздельном владычестве новых технологий, что прекрасно продемонстрировала кризисная ситуация, в ходе которой были нужны головы и руки специалистов, а не IT, максимальная креативность, а не следование алгоритмам и т.д. Но безусловно, кризис продемонстрировал также, что например, хронических больных можно прекрасно вести путем телемедицины. Оптимизация мониторинга и анализов – отличный способ увеличить эффективность системы и при этом способствовать комфорту пациентов.

Другой положительный урок – работа и обучение врачей в мультидисциплинарных командах, которые также продемонстрировали высочайшую эффективность.

Кстати, нынешний кризис стал бесценным уроком для целого поколения врачей.

По признанию большинства врачей и простых ординаторов за эти два месяца они выучились большему, чем за пять лет работы.

Инерция на пути любого изменения системы всегда очень сильна, но возможно, ожидаемый сейчас экономический кризис обяжет нас перейти на режим экономии, который предоставляет, например, телемедицина для контроля за все возрастающей популяцией хронических больных.

Что нас ждет дальше? Полагаю, что было бы безответственным спекулировать о том, будет или не будет второй волны, будет или не будет введена обязательная вакцинация (и когда станет доступной вакцина от коронавируса) т.д. Мы надеемся, что человечество, которое спаслось от куда более страшных эпидемий в прошлом (кстати, советуем перечитать воспоминания Герцена о холере в России 1830 года и в Европе 1848… поучительно), справится и с коронавирусом.

Другое дело – какую человеческую, экономическую и политическую цену мы заплатим за эту победу. Чтобы цена не оказалась слишком высокой, думается, что совершенно необходимо посмотреть вокруг реалистичным, а не запуганным или гневным взглядом. И постараться извлечь те уроки, которые идут дальше закупки ИВЛ или создания тестов на КОРОНАВИРУС, потому что в дальнейшем, как мы говорили, нам могут срочно понадобиться уборные или аппараты для переливания крови. Всего не закупишь.

Уроки, настоящие уроки, должны быть сделаны по структурообразующим вопросам. Всякого рода коучи и бизнес-консультанты любят повторять, что в китайском языке слово кризис состоит из двух иероглифов: «опасность» и «возможность». Хочется думать, что нынешний кризис станет не только опасностью и трагедией для слишком многих людей, но еще и шансом для общества. Этот шанс попробуют, обязательно попробуют использовать самые разные силы, начиная с режимов, правительственных и надправительственных организаций, биг фармы и т.д. И используют его для создания бóльшей власти для них самих. Это азбука.

Вопрос в другом: смогут ли другие силы, гражданское общество в целом и каждый из нас в отдельности, использовать этот шанс для улучшения того, что следует улучшить?